Questionnaire médical

Veuillez remplir vos coordonnées personnelles

La retraite à laquelle vous êtes inscrit (merci de préciser les dates)

Prénom

Nom

Adresse de messagerie

Date de naissance

Profession

État des lieux médical

Veuillez lister toutes maladies ou limitations d’ordre physiques et/ou psychiques auxquelles vous êtes confrontées ou celles auxquelles vous avez été confrontées dans le passé et qui ont encore un impact dans votre vie actuelle.

Avez-vous ou avez-vous déjà eu les problèmes suivant ? :

Problèmes psychologiques (psychose, dédoublement de la personnalité, bipolarité, schizophrénie)Troubles cardio-vasculaireGlaucomeÉpilepsieProblème moteur important (paralysie, fracture…)Problèmes importants d’audition ou surdité

Une intervention médicale est-elle prévue dans un délai de moins de 3 mois avant le début de votre séjour ?OuiNon

Traitement médical

Prenez-vous des médicaments ? Merci de faire la liste des substances ou médicaments que vous prenez régulièrement.

Prenez-vous les substances suivantes ?

AnxiolytiqueAntidépresseur

Merci de nous préciser la dose de votre traitement.

Êtes-vous enceinte ?Oui – Merci de préciser le mois de votre grossesse lorsque la retraite débutera.NonIl y a des chances pour que je sois enceinte au moment de la retraite.

Avez-vous des intolérances ou des allergies alimentaires ?Lors de votre séjour, l'alimentation sera exclusivement végétarienne avec peu de gluten et de lactose. Merci de mentionner uniquement des allergies graves qui nécessitent un aménagement des menus pour vous. Cela peut engager selon les lieux d'accueil un tarif complémentaire.

Veuillez remplir vos coordonnées personnelles

État des lieux médical

Avez-vous ou avez-vous déjà eu les problèmes suivant ? :

Traitement médical

Prenez-vous les substances suivantes ?

Champ obligatoire